Điều trị nội khoa thai ngoài tử cung

Tin chuyên ngành

on Saturday 31-03-2012 3:34pm

Viết bởi: Administrator

Danh mục: Phụ khoa

New Picture (12)

BS Nguyễn Thị Ngọc Nhân

GIỚI THIỆU

Thai ngoài tử cung là một bệnh lý có thể đe dọa tính mạng. Trong khi phẫu thuật là cách điều trị chính, các tiến bộ trong việc chẩn đoán sớm đã giúp việc điều trị nội khoa với methotrexate (MTX) được khả thi vào những năm 1980 [1]. Trong một báo cáo, khoảng 35% phụ nữ bị thai ngoài tử cung có thể điều trị nội khoa được bằng thuốc [2]. Do siêu âm được làm thường quy ở những bệnh nhân vô sinh khi thụ thai, người ta có thể chẩn đoán sớm thai ngoài tử cung và việc điều trị nội khoa có thể được chỉ định trong hầu hết trường hợp. Tỉ lệ thành công chung của điều trị nội khoa khi được chỉ định đúng là khoảng 90% [3-5].

DƯỢC LÝ – MTX là một tác nhân đối kháng acid folic được sử dụng rộng rãi trong điều trị tân sinh, bệnh vẩy nến nặng, và viêm khớp dạng thấp. Nó ức chế tổng hợp DNA và sinh sản tế bào, đặc biệt ở những tế bào sinh sản nhanh như tế bào ác tính, nguyên bào phôi, và tế bào thai nhi.

MTX được đào thải nhanh chóng qua thận, sau một liều tiêm tĩnh mạch 90% được đào thải hằng định trong vòng 24 h sau tiêm [6].

Liều MTX sử dụng trong điều trị thai ngoài tử cung khá thấp (50 mg/m² hoặc 1 mg/kg). Liều cao MTX (≥500 mg/m²) được dùng để điều trị một vài bệnh ác tính.

Trong một vài trường hợp, folates liều thấp (leucovorin, hay folinic acid, N5-formyl-tetrahydrofolate, tác nhân citrovorum) được chỉ định để giảm tác dụng ngăn chặn chuyển hóa của MTX, và do đó giúp các tế bào bình thường không bị ngộ độc.

ĐỐI TƯỢNG PHÙ HỢP VỚI ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Đối tượng lý tưởng – Các đối tượng lý tưởng với điều trị thai ngoài tử cung bằng MTX là những bệnh nhân có huyết động ổn định, muốn và có thể tuân thủ quá trình theo dõi sau điều trị, có nồng độ β-hCG ≤5000 mIU/mL, và không có hoạt động tim thai. Kích thước khối thai ngoài nhỏ hơn 3-4 cm cũng là một tiêu chuẩn thường dùng để lựa chọn bệnh nhân; tuy nhiên, nó không được xác nhận là một yếu tố dự báo điều trị thành công.

Chống chỉ định - Một số phụ nữ không phải là đối tượng thích hợp cho điều trị nội khoa và nên được phẫu thuật, bao gồm các phụ nữ có đặc điểm sau đây [7.8]:

· Huyết động không ổn định
· Các dấu hiệu của thai ngoài tử cung dọa vỡ hay đang vỡ (ví dụ, đau bụng dữ dội hoặc dai dẳng hoặc dịch màng bụng tự do ngoài khoang chậu > 300mL)
· Các bất thường rõ trên lâm sàng về huyết học cơ bản, về các giá trị xét nghiệm thận hoặc gan
· Suy giảm miễn dịch, bệnh phổi đang hoạt động, loét đường tiêu hóa
· Nhạy cảm quá mức với MTX
· Tồn tại đồng thời thai trong tử cung có thể sống được
· Đang cho con bú
· Không muốn hoặc không thể tuân thủ theo dõi sau điều trị
· Không đủ điều kiện đến trung tâm y tế khi cần thiết

MTX được đào thải qua thận, và ở phụ nữ bị suy thận, một liều MTX đơn độc có thể dẫn đến tử vong hoặc các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm ức chế tủy xương, hội chứng suy kiệt hô hấp cấp và thiếu máu ruột. Thẩm phân phúc mạc cũng không thể giúp độ thanh thải thận trở lại bình thường [9,10].

Chống chỉ định tương đối

· Nồng động hCG cao - Nồng độ hCG huyết thanh cao là yếu tố quan trọng nhất liên quan với thất bại điều trị. Những phụ nữ có nồng độ hCG cơ bản cao (hơn 5000 mIU/mL) có khả năng cần nhiều đợt điều trị hơn và khả năng thất bại điều trị cao hơn [11,12].
Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát của 503 phụ nữ trong đó kết cục của việc điều trị MTX đơn liều được phân tầng theo nồng độ hCG ban đầu [11]. Có sự tăng có ý nghĩa thống kê trong tỉ lệ thất bại điều trị ở những bệnh nhân có nồng độ hCG ban đầu cao hơn 5000 mIU/mL so với những người có nồng độ hCG ban đầu nhỏ hơn 5000 mIU/mL (OR 5.5, 95% CI 3.0-9.8). Tỉ lệ thất bại điều trị ở những phụ nữ có nồng độ ban đầu trong khoảng từ 5000 đến 9999 mIU/mL cao hơn có ý nghĩa thống kê so với những bệnh nhân có nồng độ ban đầu trong khoảng từ 2000 đến 4999 mIU/mL (OR 3.8, 95% CI 1.2-12.3). Phác đồ điều trị đa liều không được đánh giá.

Các tác giả tính toán rằng cứ mỗi 10 trường hợp được điều trị, thì lại có nhiều hơn 1 trường hợp thất bại với mức hCG từ 5000 đến 9999 mIU/mL so với mức hCG từ 2000 đến 4999 mIU/mL.

· Hoạt động tim thai - Sự hiện diện hoạt động tim thai là một chống chỉ định tương đối khác trong điều trị nội khoa [3,12]. Theo một phân tích gộp, bằng chứng của hoạt động tim thai trên siêu âm liên quan có ý nghĩa với thất bại điều trị (OR 9.1, 95% CI 3.8-22.0) [3].
· Kích thước khối thai ngoài tử cung lớn – Mặc dù kích thước lớn của thai ngoài tử cung (≥3.5 cm) thường được dùng như là tiêu chuẩn để loại trừ trong các phác đồ điều trị nội khoa, sự giới hạn này chỉ dựa trên những nghiên cứu nhỏ với các phác đồ và kết quả điều trị không hằng định [12-15]. Các nghiên cứu đã giới hạn chỉ sử dụng MTX ở những phụ nữ có thai ngoài tử cung nhỏ hơn 3 đến 4 cm [12,13], vì vậy có ít nghiên cứu trên các thai ngoài có kích thước lớn hơn [16]. Ví dụ, một nghiên cứu quan sát phát hiện rằng tỉ lệ thành công của việc điều trị MTX toàn thân cao hơn ở những phụ nữ có khối thai ngoài nhỏ hơn 3.5cm so với những khối có kích thước từ 3.5 đến 4 cm (93% so với 90%) [13].
· Thêm vào đó, có những dao động trong và giữa các nghiên cứu về kích thước dùng trong nghiên cứu là kích thước khối thai thật sự hay là kích thước khối thai và cả khối máu tụ bao bên ngoài [12-14]. Ngoài ra, kích thước khối thai ngoài dường như không liên quan đến nồng độ hCG [17].
· Dịch màng bụng - Kết quả siêu âm của dịch màng bụng tự do là một tiêu chuẩn loại trừ khác cũng được sử dụng thường xuyên trong điều trị thai ngoài tử cung với MTX. Dịch màng bụng có thể là máu, tuy nhiên, đây không phải là chẩn đoán vỡ vòi trứng; máu màng bụng cũng có thể do sẩy thai tại vòi trứng. Về mặt lịch sử, máu tìm thấy qua chọc hút túi cùng trong khoang màng bụng có ở 70 đến 83% phụ nữ có thai ngoài tử cung, nhưng chỉ 50 đến 62% bị vỡ ống dẫn trứng [18-20].
· Trong một nghiên cứu lớn hàng loạt ca, dịch tự do giới hạn trong khoang chậu không liên quan với thất bại điều trị nội khoa [12]. Trong khi điều trị phẫu thuật nên thận trọng ở những bệnh nhân có dịch tự do trong rãnh bên đại tràng hoặc bụng trên, thì lượng dịch tự do cho phép giới hạn ở túi cùng sau (túi cùng Douglas) là bao nhiêu vẫn còn đang tranh cãi [7.21].
· Khác – Các báo cáo ban đầu đã đưa ra các yếu tố khác nhau có thể đi kèm với thất bại điều trị. Các yếu tố này bao gồm: bằng chứng túi noãn hoàng trên siêu âm [12,22,23], khối thai ngoài ở đoạn eo (hơn là ở đoạn bóng) [12,24], mức acid folic cao trước điều trị [25], và mức hCG tăng hoặc giảm trước hoặc trong vòng nhiều ngày sau điều trị [24,26]. Cần nghiên cứu thêm để xác nhận lại các kết quả nghiên cứu này.

Thêm vào đó, các phụ nữ muốn triệt sản có thể muốn điều trị phẫu thuật đồng thời cho thai ngoài tử cung và thắt vòi trứng.

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC – MTX có thể được chỉ định toàn thân (tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, hoặc đường uống) hoặc bằng cách tiêm trực tiếp vào túi thai ngoài qua đường âm đạo hoặc nội soi ổ bụng. Đường tiêm bắp thường được dùng nhất.

Liệu pháp tiêm bắp – MTX tiêm bắp là đường dùng ưu thế trong điều trị thai ở vòi trứng [1].

· Tiêm tại chỗ - Tiêm MTX tại chỗ trong thai ngoài tử cung hiếm được sử dụng. Điều trị tại chỗ phụ thuộc nhiều vào người điều trị và dễ làm khi phẫu thuật nội soi. Các phụ nữ chịu được chi phí và nguy cơ phẫu thuật nội soi nên có phương pháp điều trị dứt khoát (ví dụ, cắt bỏ khối thai ngoài) trong quá trình thực hiện.
· Một tổng quan hệ thống phát hiện rằng điều trị thành công với tiêm MTX tại chỗ có thể cao hơn so với điều trị toàn thân; tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [27]. Thêm vào đó, việc điều trị MTX tại chỗ và toàn thân tương đương về tỉ lệ có thai trong tử cung sau đó hoặc thai ngoài tử cung tái phát.

Hiệu quả của điều trị đơn liều so với đa liều – Hai phác đồ điều trị bằng MTX thường được sử dụng nhất là đơn liều và đa liều (bốn liều MTX luân phiên với leucovorin đường uống). 14% bệnh nhân được điều trị đơn liều cuối cùng cũng nhận thêm 2 liều hoặc hơn và 10% bệnh nhân điều trị đa liều chỉ nhận một liều duy nhất [3].

Chúng tôi chuộng cách tiếp cận ban đầu thai ngoài tử cung bằng đơn trị liệu hơn vì những lý do sau. Theo báo cáo trong y văn, tỉ lệ chung thai ngoài tử cung được giải quyết là khoảng 90% ở cả phác đồ đơn liều lẫn đa liều [3, 27, 28]. Các phác đồ đa liều dường như có nhiều tác dụng bất lợi hơn [3]. Tiếp cận bằng đơn trị liệu ít tốn kém, ít cần theo dõi chuyên sâu hơn, và không cần bổ sung acid folinic. Các tổng quan hệ thống của hai phác đồ này:

· Một tổng quan hệ thống của 2 nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh giữa phác đồ điều trị đơn liều với phác đồ đa liều cố định [27]. Không có khác biệt có ý nghĩa giữa tỉ lệ điều trị thành công, trong đó 89-91% ở điều trị đơn liều và 86- 93% với liệu pháp đa liều [29,30]. Không có kết quả hằng định về tỉ lệ biến chứng giữa 2 phác đồ điều trị trên.
· Một tổng quan hệ thống khác bao gồm 26 nghiên cứu quan sát trên 1300 phụ nữ bị thai ngoài tử cung [3]. Tỉ lệ thành công chung so với phác đồ đa liều là 88 đến 93%, một khác biệt có ý nghĩa. Sự khác biệt này thậm chí còn lớn hơn sau khi điều chỉnh các yếu tố như nồng độ hCG và sự hiện hiện hoạt động tim thai (OR 4.74, 95 % CI 1.77-12.62). Tuy nhiên, tỉ lệ tác dụng phụ ở nhóm điều trị đơn liều thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm đa liều (31 so với 41%).

Một sự kết hợp giữa 2 phác đồ, 1 chế độ điều trị với 2 liều MTX (50 mg/m² IM vào ngày 0 và ngày 4) được đề nghị. Duy nhất 1 báo cáo về chế độ điều trị này cho thấy tỉ lệ điều trị thành công là 87% [31], các biến chứng và tác dụng bất lợi không thường gặp, và tỉ lệ hài lòng của bệnh nhân cao. Cần nghiên cứu thêm để đánh giá về phác đồ này trước

Từ khóa:

Các tin khác cùng chuyên mục: